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Paroxetine (Paxil)
Fluoxetine (Prozac)
Fluvoxamine (Luvox)
Sertraline (Zoloft)
Otro
Especifique el otro medicamento
Citalopram (Celexa)
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Cuando empezo a tomar Citalopram (Celexa)?
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Venlafaxine (Effexor)
Duloxetine (Cymbalta)
Desvenlafaxine (Pristiq)
Levomilnacipran (Fetzima)
Otro
Especifique el otro medicamento
Venlafaxine (Effexor)
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Vortioxetine (Trintellix)
Buproprion (Wellbutrin)
Buspirone (Buspar)
Lithium (Eskalith)
Trazodone
Mirtazapine (Remeron)
Selegiline (Emsam)
Adderall
Spravato
Lamictal (lamotrigine)
Depakote (valproate)
Tegretol (carbamazepine)
Abilify (aripiprazole)
Rexulti (brexpiprazole)
Risperdal (risperidone)
Seroquel (quetiapine)
Vraylar (cariprazine)
Zyprexa (olazepine)
Otro
Especifique el otro medicamento
Vilazodone (Viibryd)
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Convulsiones
Enfermedad cerebrovascular
Demencia
Presion intracraneal aumentada
Lesion cerebral traumatica
Ninguna de las anteriores
Actualmente esta en terapia o la ha intentado antes?
Si
No
Tiene alguno de los siguientes implantes?
Desfibrilador cardioversor
Clips, espirales, grapas o stents metalicos para aneurisma
Implantes cocleares
Estimulador del nervio vago
Marcapasos
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